骨科前沿 | TKA動力學對線與機械軸對線，二者孰優(yōu)？
發(fā)布時間：2017-11-10
原文標題：Radiological and clinical comparison ofkinematically versus mechanically aligned total knee arthroplasty
? 原文作者：T. Matsumoto、K. Takayama、K. Ishida、S. Hayashi、S. Hashimoto、R. Kuroda
? 原文出處：Bone Joint J 2017；99-B:640–6.
? 翻譯作者：彭程 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院
? 翻譯校審：易誠青 上海市第一人民醫(yī)院
▌摘 要
60例膝關節(jié)OA內翻病人隨機按照動力學對線與機械軸對線截骨技術進行分組，1月后發(fā)現(xiàn)動力學對線組關節(jié)線在雙足站立位呈輕度內翻，而在單足輕度外翻，其機械軸參考跟骨測量時更好的通過了膝關節(jié)中心，1年后其關節(jié)活動度和功能明顯優(yōu)于機械軸對線組
▌關鍵詞
TKA；動力學對線；機械軸對線；放射學；臨床效果
▌背 景
為了比較TKA術中分別參照動力學對線與機械軸對線進行截骨后膝關節(jié)放射學評價和臨床效果，來自Kobe University，Graduate School of Medicine， Kobe， Hyogo日本醫(yī)生T. Matsumoto等對此進行了1年的研究，結果發(fā)表于2017年1月的Bone Joint J雜志。他們指出：TKA手術中分別參照動力學對線與機械軸對線進行截骨，1月后膝關節(jié)放射學評價和1年后臨床評價效果比較，參照動力學對線進行截骨關節(jié)活動度和功能明顯優(yōu)于機械軸截骨，其早中期效果較好。
▌研究方法
?病例資料：
入選標準：有癥狀的嚴重膝關節(jié)OA病人（Kellgren-Lawrence3.4級），后交叉韌帶功能好。
排除標準：膝關節(jié)外翻，嚴重骨缺損需要植骨/加強，翻修膝關節(jié)，膝關節(jié)活動性炎癥，雙膝置換病人。2014-2015年選擇60例符合條件病人，其中女性51人，男性9人。術前隨機分為2組（每組30例），A組：參考動力學對線進行截骨；B組：參考機械軸對線進行截骨。2組中假體選擇：每組各選擇15例e-motion和15例a persona 后交叉韌帶保留型假體。2組間年齡、性別、診斷、體重指數(shù)、術前畸形、活動度、臨床表現(xiàn)、手術器材、手術醫(yī)生、評估人員等無明顯差別。
?手術方法：
術前進行膝關節(jié)冠狀面、矢狀面影像學檢查，評估假體大小、骨贅、關節(jié)線和計劃截骨水平等。在氣囊止血帶（壓力280mmHg）下手術，選擇內側髕骨旁入路。首先完成脛骨截骨，然后判斷PCL功能，參考術前CT判斷通髁線、后髁線、股骨髁上位置和髁間窩骨贅等，保留PCL骨性附著點。借助導航系統(tǒng)，在A組，脛骨截骨相對于機械軸3°內翻，7°后傾，切除骨贅，適當松解內側副韌帶，確保膝內側穩(wěn)定。隨后進行股骨截骨，注意截骨大小與假體匹配（9mm），導航下，股骨后外側截骨約9mm、遠端截骨約7mm、后內側截骨約8-9mm。在B組，借助導航系統(tǒng)，參考假體大小進行截骨，截骨垂直于脛骨和股骨機械軸進行。術后1月，獲取標準的全長單足和雙足站立后前位片（髖關節(jié)到跟骨），測量下肢傳統(tǒng)機械軸（通過股骨頭和踝關節(jié)中心）和實際機械軸（通過股骨頭中心和跟骨最低點），關節(jié)線水平、后足對線情況等。術后1年，進行臨床評估，包括ROM、the 2011 KSS（Knee Society Scores、癥狀、滿意度、預期效果、功能：行走、站立、標準運動、高級運動、隨意運動）；各種并發(fā)癥。
▌臨床結果
1月后隨訪，平均HKA（hip-knee-ankle）角A組大于B組，存在統(tǒng)計學意義；JLO（joint line orientation）角在單足或者雙足站立位，A組均小于B組，存在統(tǒng)計學意義；傳統(tǒng)機械軸和實際機械軸A組均小于B組，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義（圖1，2），關節(jié)線水平A組更平行于地面，負重時力線A組更靠近膝關節(jié)中心（圖3，4）。1年后隨訪，進行臨床評估，膝關節(jié)屈曲度和屈曲功能改善程度A組均優(yōu)于B組，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義，在2011 KSS評分中，病人主觀感覺和功能評分A組優(yōu)于B組，有統(tǒng)計學意義，其它如病人滿意度、期望值等無明顯差別，沒有出現(xiàn)髕骨交鎖、脫位、骨折等并發(fā)癥。
圖1：在參考力線截骨的TKA組中，關節(jié)線在單、雙足站立時均較平行于地面。
圖2：在參考機械軸截骨的TKA中，關節(jié)線在單、雙足站立時均較傾斜于外側。
圖3：在參考動力學對線截骨的TKA中，傳統(tǒng)機械軸輕度偏向膝關節(jié)內側，參照跟骨時，通過膝關節(jié)中心。
圖4：在參考機械軸對線截骨的TKA中，傳統(tǒng)機械軸通過膝關節(jié)中心，參照跟骨時，輕度偏向膝關節(jié)外側。
▌總 結
本次研究中發(fā)現(xiàn)動力學對線組術后病人站立時，膝關節(jié)更平行與地面，行走時，膝關節(jié)負重力線更靠近膝關節(jié)中心，這些發(fā)現(xiàn)可以消除在參照機械軸力線截骨時對脛骨假體下沉的擔憂，很好地解釋了該方法早、中期的良好效果（遠期效果有待于進一步觀察）。本次研究也有不足，如假體選擇的不同可以影響臨床效果；病例數(shù)較少，排除了嚴重內外翻畸形的膝關節(jié)OA；隨訪時間只有1年，比較短；缺少術中力線測量和術后步態(tài)分析等。進一步研究需要克服以上不足，并且引入立體X線攝影等分析方法。
