CAOS-AAHKS Fellow見聞 — 芝加哥關(guān)節(jié)置換殿堂之旅
發(fā)布時間：2017-11-17
CAOS致力于骨科醫(yī)師的繼續(xù)教育，Travelling Fellowship 項目旨為青年骨科醫(yī)師提供海外學習交流機會。目前，已順利送出百余位骨科精英前往世界一流骨科中心學習。歸國學員滿載而歸，感言頗多。
CAOS特邀進修醫(yī)師們寫下他們的經(jīng)歷，做成分享系列，希望對其他醫(yī)師有所幫助。
◎|作者簡介
耿碩，哈醫(yī)大一院，數(shù)字骨科及生物技術(shù)診療中心副主任、副教授、碩士研究生導師、美國哈佛醫(yī)學院聯(lián)合培養(yǎng)博士、全國十佳中青年骨科醫(yī)師。曾分別在美國哈佛醫(yī)院院（骨質(zhì)疏松相關(guān)學習）、英國諾丁漢醫(yī)學院（AO創(chuàng)傷相關(guān)學習）進修學習。
致力于老年性骨質(zhì)疏松性髖部骨折、微創(chuàng)髖、膝關(guān)節(jié)置換、頸腰椎退行性疾病及后縱韌帶骨化癥等方面的研究。其研究受《Metabolism》雜志約稿，撰寫骨質(zhì)疏松及維生素D領(lǐng)域綜述論文，發(fā)表多篇SCI論文。作為項目負責人獲得多項國家及省部級課題，累計經(jīng)費140余萬元。對于現(xiàn)代導航技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、3D打印技術(shù)均較為熟悉擅長。于2017前往美國排名第五的Midwest Orthopedic跟隨關(guān)節(jié)領(lǐng)域世界級大師Dr.Paprosky學習關(guān)節(jié)置換及翻修技術(shù)。
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芝加哥是一座偉大的城市，它也許是美國碩果僅存的偉大城市。
——諾曼·梅勒
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2017年7月我有幸受中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會（Travelling Fellowship項目）支持，踏上了這次CAOS-AAHKS Fellow的關(guān)節(jié)置換殿堂的夏日之旅。飛機落地，正值美國獨立日的節(jié)后余溫，沿著湖濱大道，看到的是海鷗與白帆齊飛，湖水共天際一色。湖畔聳立的高樓大廈鱗次櫛比，充滿了現(xiàn)代化的浪漫氣息。
選擇這座城市是因為這里有一個人叫Wayne G. Paprosky。還記得在2016年CAOS fellowship面試的時候，他和吳海山教授對我的建議和鼓勵。更記得他的疑問：為什么想跟著我學習？當時我的答案很簡單，我知道隨著關(guān)節(jié)置換的發(fā)展，中國會有越來越多的患者面臨翻修手術(shù)，我想跟您系統(tǒng)的學習，把美國積累的經(jīng)驗帶回來。他還開玩笑說，那你首先需要一個好的身體，我也笑著說我常年健身。帶著這一切，我來到了芝加哥的RUSH醫(yī)學院。
◎|初入RUMC
Midwest Orthopedics at RUSH在美國骨科排名第5，這里有作為中西部排名第一的骨科。它共有5家分部，8家合作醫(yī)院（其中芝加哥downtown的RUSH University Medical Center和Central Dupage Hospital便是我學習的兩個地方），9個亞?？疲ㄉ现?、足踝、髖/膝、骨腫瘤、創(chuàng)傷、康復及疼痛控制、小兒骨科、脊柱、運動醫(yī)學）。RUSH骨科的總部在芝加哥downtown，這里是美國骨科fellowship培養(yǎng)體制建設(shè)的先驅(qū)之一，具有極其成熟的醫(yī)聯(lián)體工作模式。這里關(guān)節(jié)中心的醫(yī)生陣容極其強大，現(xiàn)任美國AAHKS的主席便是這家醫(yī)院的一員。同時，其號稱為全美關(guān)節(jié)手術(shù)量最大的關(guān)節(jié)置換中心。
直接指導我培訓任務的是Dr. Scott Sporer，作為Dr. Paprosky的學生，他也是現(xiàn)在Central Dupage Hospital骨科的學術(shù)帶頭人。
◎|井井有條
在芝加哥的學習生活非常規(guī)律，且極其充實。每周三早上6:00-8:00是關(guān)節(jié)中心的Grand Rounds。
6:00-6:30是教授和fellow的交流時間，每個教授會結(jié)合自我經(jīng)驗，介紹其曾經(jīng)的自身職業(yè)發(fā)展經(jīng)歷及規(guī)劃，從而幫助每一個fellow去計劃其未來職業(yè)發(fā)展，答疑解惑；
6:30-7:00是fellow的專題報告時間，每周由1-2名fellow進行2-3例復雜病例討論，非指導教師會隨機對匯報進行提問，包括病情分析、X線分析、手術(shù)計劃（詳細到選擇何種假體，不同假體的設(shè)計理念和在此病例的應用原因）。每周的Grand Round對于匯報的fellow均是一次大考，如果fellow無法回答，則由指導教師完善討論，最終各個教授會給出自己對此病例的分析和理解，氣氛緊張而愉快；
7:00-8:00則是每周對醫(yī)學生的?？平逃龝r間，期間由指導教師就某一專科話題進行講座，隨機進行提問和互動，同時各個教授均可以給出最終的評價和最新臨床進展的擴展。
周一到周五每天都有不同的醫(yī)生在不同的醫(yī)院進行著大量的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。由于Midwest Orthopedics at RUSH關(guān)節(jié)手術(shù)均為預約制，且由于醫(yī)保報銷等原因，需要求患者手術(shù)當天入院，術(shù)后第三日出院，術(shù)后兩周門診隨訪拆線。可想而知，這一切高效率的背后是一個多么復雜且龐大的系統(tǒng)工程。當然，這對于fellow觀摩手術(shù)是很方便的，也可以選擇去門診進行OB。
我個人的感覺是，Midwest Orthopedics門診安排極其合理，設(shè)置也較為科學：門診備有多個問診室，便于護士、resident、fellow提前溝通；備有X線室、石膏室、換藥室、注射室、術(shù)前評估室等多個工作室，便于一站式服務，且其品牌效應較為明確，所有的門診均標明Midwest Orthopedics at RUSH的字樣。平均每天預約30-40個患者，不同人員協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，患者等待時間一般不超過2小時，雖然和醫(yī)生溝通時間往往不超過5-10分鐘，但由于在和醫(yī)生溝通前，很多評估問詢環(huán)節(jié)已經(jīng)實施，醫(yī)生的工作重點便在于初診、手術(shù)風險的溝通和復診的隨訪，其他的診療工作均由其他專業(yè)輔助人員進行跟進處理，加之其細致到位的人文關(guān)懷，所以患者的就醫(yī)體驗很好，滿意度很高，非常值得我們學習。
◎|“兵馬”未動，“糧草”先行
關(guān)節(jié)中心的硬件設(shè)備一流，手術(shù)間均配有高清攝像頭，fellow可在術(shù)者進行手術(shù)的同時，在大屏幕看到術(shù)區(qū)的細節(jié)，便于學習和資料保存。同時手術(shù)室配備C臂、導航、超聲刀、磨鉆、電動骨刀、Oscar骨水泥移除設(shè)備等頂尖設(shè)備。但令我印象最為深刻的，還是他們的器械準備流程規(guī)劃。關(guān)節(jié)外科手術(shù)器械極其復雜多樣，每個廠家不同的手術(shù)器械更是繁復，如果遇到翻修，十幾箱的器械也是正常。而且由于術(shù)中可能單髁變?nèi)?，CR變PS，甚至簡單的liner change變?yōu)閏up revision，這些變量大大增加了術(shù)前準備的難度。手術(shù)室每天都是進行著十幾臺的初次置換手術(shù)和翻修手術(shù)，所以他們的醫(yī)生會在每個手術(shù)前準備一個流程清單，里面包括了從體位、麻醉選擇、消毒流程到所有可能需要的器械（備注極其全面）。術(shù)前，器械護士會提前一小時準備列表中的所有器械，如果發(fā)現(xiàn)缺失，立刻消毒準備（常備4個消毒設(shè)施，可以隨時消毒），這種嚴謹認真的工作流程值得我們學習。也正是這樣規(guī)范到近乎苛刻的流程，才讓手術(shù)中發(fā)生錯誤的概率降到最低，從而加快手術(shù)的流程。
我們中國人心靈手巧，在手術(shù)技術(shù)上我們不輸給美國醫(yī)生，這點毋庸置疑，但在術(shù)前準備的認真嚴謹細致方面，確有我們還可提高的地方。
◎|紙上得來終覺淺
一開始來到這里，看著他們fellow的慌慌張張，我還沾沾自喜。但不得不承認他們的fellow培訓體制，會讓這些fellow進步神速。每個手術(shù)都是由fellow進行顯露截骨，每一步驟都嚴格標準化操作（包括每個拉鉤的選擇，假體的植入角度）。在最初，一定會有著操作的不熟練，但所有的上臺助理均會無私的幫助，只要符合操作規(guī)程，便會讓fellow一直操作下去，只有在測試假體穩(wěn)定性和植入假體時，主刀才會自行操作。其他時間主刀在臺上完全是作為一助進行旁觀和輔助，主刀會根據(jù)fellow的操作進行提問，同時給出相關(guān)的解答，有助于臺上優(yōu)良習慣和手術(shù)技巧的培養(yǎng)。這既保證了手術(shù)質(zhì)量也最大限度的鍛煉了未來surgeon的手術(shù)技巧。
◎|細節(jié)決定成敗
除此之外，讓我深為震撼的就是他們對于細節(jié)的苛求：為了TKA骨水泥的操作時間，他們關(guān)節(jié)手術(shù)室溫度常年保持在65華氏度（約18.3攝氏度），從而最大限度的延長了骨水泥的操作時間，以便更精細的粘合水泥、處理水泥殘渣。為了規(guī)范化的可重復性操作，在施行TKA時，膝關(guān)節(jié)屈伸的角度全程都是固定的、可重復的。MIS-TKA和MIS-THA入路，每個切口都是格尺標記，連切口的長度角度都是固定而可重復。而且，由于這兒的臨床資料相對完整，管理收集工作極其詳實，所以，其臨床科研工作也是極其扎實到位，可以看到手術(shù)安排上特殊注明各式各樣的Clinical Trails，也許幾年后，相應成果就會發(fā)表在JBJS這樣頂尖的學術(shù)雜志。
◎|醫(yī)生的“小虛榮”
還有讓我印象深刻的就是Dr.Paprosky的手術(shù)室內(nèi)快樂的“炫耀”，每當做到THA翻修，護士就會拿出一件件看似奇怪，但很實用的工具，當你提問時，Dr.Paprosky便會告訴你這是他自己設(shè)計或者改良的工具，進行“漫不經(jīng)心的炫耀”；在做TKA時，他的屈伸間隙測試也和別人略有不同，每當我提出疑問，他便“狡猾”的說出這件東西為何如此應用，為何設(shè)計成這樣，當然，這也是他設(shè)計的；在做TKA/THA翻修時，其步驟也略與操作手冊不同。每當你提問，他也會說這是他這幾年的操作心得，用了3年時間，終于將其流程化。這其中，看到了其作為偉大的外科醫(yī)生的智慧之光，也提示我們，在遇到臨床問題時，不光要靠我們靈動的雙手，有時候花費更多的時間去設(shè)計一樣更“傻瓜”工具，優(yōu)化一個“fool proved”流程，其實會為未來節(jié)省更多的時間和精力，也為我們團隊的技術(shù)進步邁出一小步。
在美學習期間，我還有幸參加了AAOS/AAHKS髖關(guān)節(jié)協(xié)會舉辦的為期兩天的學習班。學習班從模板的應用、入路選擇、手術(shù)操作、患者術(shù)后感受、并發(fā)癥原因分析、翻修技巧、機器人導航、尸體操作培訓等多方面深入淺出地介紹了髖關(guān)節(jié)置換的技巧和經(jīng)驗，非常貼近實戰(zhàn)，一切都以如何開展手術(shù)為基礎(chǔ)。每個醫(yī)生討論時都在分享自己的手術(shù)技巧和臨床疑問，學習效率極高。
時間總是過的飛快，轉(zhuǎn)眼學習期滿，租來的小車公里數(shù)也已經(jīng)超過4000 miles。雖然我曾經(jīng)在很多地方都學習過關(guān)節(jié)置換的理念和技巧，但這次作為CAOS-AAHKS Fellow跟隨Dr.Paprosky和Dr.Sporer的學習，讓我真正的理解了假體的設(shè)計理念、理解了導航應用在髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢、理解了CR和PS的轉(zhuǎn)化，更對髖、膝的翻修手術(shù)有了深刻的體會。
真心希望這次學習可以再延長些，因為手術(shù)日程表上還有很多很多翻修病例讓我心生向往。真心感謝CAOS創(chuàng)造的這次學習機會，他山之石可以攻玉，希望在CAOS的幫助下，日后能有更多的機會去參加類似的進修學習，不斷地完善自我，能夠更早的成為一名優(yōu)秀的中國關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，為我國的患者帶來世界級的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
